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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者 追加 届	申請書	記入例	資格確認書の交付を希望する場合は、『資格確認書（再）交付申請書』もご提出ください。
健康保険被扶養者 減員 届	申請書	記入例
被扶養者認定状況調査書（A3）	申請書	記入例	家族を被扶養者に入れるとき
雇用保険受給内容確認書（A4）	申請書	記入例	退職による収入減少を理由に家族を被扶養者に入れるとき
被扶養者認定状況調査　付属書（A4）	申請書	記入例	学生と配偶者を除く、18歳以上60歳未満の家族を被扶養者に入れるとき
被保険者・被扶養者氏名変更届（A4）	申請書	記入例	氏名に変更があったとき
健康保険任意継続資格取得申請書（A4）	申請書	記入例	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
介護保険適用除外該当・不該当届	申請書	記入例	介護保険の対象者に該当しなくなったとき（該当するようになったとき）
資格確認書（再）交付申請書	申請書	記入例	資格確認書の交付を受けるとき
資格情報のお知らせ再交付申請書	申請書	記入例	マイナポータルでご確認いただける場合は申請不要です
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	申請書	記入例	『資格確認書（再）交付申請書』を併せてご提出ください。
資格確認書返却用紙	申請書	-	有効な資格確認書が不要になった場合、こちらの用紙に貼り付けてご返却ください。

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
傷病手当金申請書	申請書	記入例	病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書	申請書	記入例	立て替え払いをしたとき
特定疾病療養受療証交付申請書（異動届）	申請書	-
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書（A4）	申請書	記入例	出産したとき
出産手当金請求書（A4）	申請書	記入例	出産のため仕事を休んだとき
埋葬料・家族埋葬料請求書（A4）	申請書	記入例	死亡したとき
限度額適用認定申請書（低所得者の方以外）	申請書	-	医療費が高額になりそうなとき ※マイナ保険証で受診する場合は、申請手続き不要です
限度額適用認定申請書（低所得者の方）	申請書	-	医療費が高額になりそうなとき ※マイナ保険証で受診する場合は、申請手続き不要です
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	申請書	-
同意書（はり・きゅう用）	申請書	-	初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、６ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	申請書	-
同意書（あんま・マッサージ用）	申請書	-	初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、６ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
往療内訳表	申請書	-	往療料がある場合に必須
移送費支給申請書	-	-
移送承認申請書・移送届	-	-
保険給付金受領委任状	-	-

健康づくり事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
人間ドック・脳ドック補助金申請書（A4）	申請書	記入例
子宮がん・乳がん健診／一般がん健診／前立腺がん健診補助金請求書（A4）	申請書	記入例
禁煙補助金申請書	申請書	記入例
問診票	申請書	-	人間ドックの補助金申請をする際は必ず添付してください