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保険証・適用に関する書式
名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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健康保険被扶養者届(異動届) | 申請書 | 記入例 | 被扶養者に異動があったとき |
被扶養者認定状況調査書(A3) | 申請書 | 記入例 | 家族を被扶養者に入れるとき |
雇用保険受給内容確認書(A4) | 申請書 | 記入例 | 家族を被扶養者に入れるとき |
被扶養者認定状況調査 付属書(A4) | 申請書 | 記入例 | 学生と配偶者を除く、18歳以上60歳未満の家族を被扶養者に入れるとき |
被保険者証・滅失・き損・無余白届及び再交付申請書(A4) | 申請書 | 記入例 | 保険証をなくしたり、余白欄がいっぱいになったときなど |
被保険者・被扶養者氏名変更届(A4) | 申請書 | 記入例 | 氏名に変更があったとき |
健康保険任意継続資格取得申請書(A4) | 申請書 | 記入例 | 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき |
介護保険適用除外該当・不該当届 | 申請書 | 記入例 | 介護保険の対象者に該当しなくなったとき(該当するようになったとき) |
給付・請求に関する書式
名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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傷病手当金申請書 | 申請書 | 記入例 | 病気やけがで仕事を休んだとき |
療養費支給申請書 | 申請書 | 記入例 | 立て替え払いをしたとき |
特定疾病療養受療証交付申請書(異動届) | 申請書 | - | |
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書(A4) | 申請書 | 記入例 | 出産したとき |
出産手当金請求書(A4) | 申請書 | 記入例 | 出産のため仕事を休んだとき |
埋葬料・家族埋葬料請求書(A4) | 申請書 | 記入例 | 死亡したとき |
限度額適用認定申請書(低所得者の方以外) | 申請書 | - | 医療費が高額になりそうなとき ※マイナ保険証で受診する場合は、申請手続き不要です |
限度額適用認定申請書(低所得者の方) | 申請書 | - | 医療費が高額になりそうなとき ※マイナ保険証で受診する場合は、申請手続き不要です |
療養費支給申請書(はり・きゅう用) | 申請書 | 記入例 | |
同意書(はり・きゅう用) | 申請書 | - | 初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、6ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。 |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) | 申請書 | 記入例 | |
同意書(あんま・マッサージ用) | 申請書 | - | 初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、6ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。 |
移送費支給申請書 | - | - | |
移送承認申請書・移送届 | - | - | |
保険給付金受領委任状 | - | - |
健康づくり事業に関する書式
名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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人間ドック・脳ドック補助金申請書(A4) | 申請書 | 記入例 | |
子宮がん・乳がん健診/一般がん健診/前立腺がん健診補助金請求書(A4) | 申請書 | 記入例 | |
禁煙補助金申請書 | 申請書 | 記入例 | |
問診票 | 申請書 | - | 人間ドックの補助金申請をする際は必ず添付してください |