申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者届（異動届）	申請書	記入例	被扶養者に異動があったとき
被扶養者認定状況調査書（A3）	申請書	記入例	家族を被扶養者に入れるとき
雇用保険受給内容確認書（A4）	申請書	記入例	家族を被扶養者に入れるとき
被扶養者認定状況調査　付属書（A4）	申請書	記入例	学生と配偶者を除く、18歳以上60歳未満の家族を被扶養者に入れるとき
被保険者証・滅失・き損・無余白届及び再交付申請書（A4）	申請書	記入例	保険証をなくしたり、余白欄がいっぱいになったときなど
被保険者・被扶養者氏名変更届（A4）	申請書	記入例	氏名に変更があったとき
居所住所届出書 (A4)	申請書	記入例	健康保険被扶養者追加届を提出する際、対象者の住民票住所と居所住所が異なる場合に提出してください。 ※すでに当健保に加入されている方で、住所変更希望の方はこの用紙ではありません。会社にお問い合わせください。
健康保険任意継続資格取得申請書（A4）	申請書	記入例	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
介護保険適用除外該当・不該当届	申請書	記入例	介護保険の対象者に該当しなくなったとき（該当するようになったとき）

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
傷病手当金申請書	申請書	記入例	病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書	申請書	記入例	立て替え払いをしたとき
特定疾病療養受療証交付申請書（異動届）	申請書	-
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書（A4）	申請書	記入例	出産したとき
出産手当金請求書（A4）	申請書	記入例	出産のため仕事を休んだとき
埋葬料・家族埋葬料請求書（A4）	申請書	記入例	死亡したとき
限度額適用認定申請書（低所得者の方以外）	申請書	-	医療費が高額になりそうなとき ※マイナ保険証で受診する場合は、申請手続き不要です
限度額適用認定申請書（低所得者の方）	申請書	-	医療費が高額になりそうなとき ※マイナ保険証で受診する場合は、申請手続き不要です
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	申請書	記入例
同意書（はり・きゅう用）	申請書	-	初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、６ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	申請書	記入例
同意書（あんま・マッサージ用）	申請書	-	初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、６ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
移送費支給申請書	-	-
移送承認申請書・移送届	-	-
保険給付金受領委任状	-	-

健康づくり事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
人間ドック・脳ドック補助金申請書（A4）	申請書	記入例
子宮がん・乳がん健診／一般がん健診／前立腺がん健診補助金請求書（A4）	申請書	記入例
禁煙補助金申請書	申請書	記入例
問診票	申請書	-	人間ドックの補助金申請をする際は必ず添付してください